TEIL A - Daten zum Antrag und Verpflichtungen

[Vorname Name, Einrichtung]

1	Angaben zum Antrag
1.1	Titel
Geben Sie bitte den Titel Ihres Forschungsvorhabens in deutscher und englischer Sprache an (jeweils maximal 300 Zeichen, keine Sonderzeichen).

Deutscher Titel:

[Text]

Englischer Titel:

[Text]

1.2	Zuordnung zu einem Förderarm
[ ] Einzelprojekte
[ ] Forschungsverbünde

1.3	Zusammenfassung 
Fassen Sie bitte die wesentlichen Ziele Ihres Vorhabens kurz und allgemeinverständlich zusammen (max. 3000 Zeichen):
Deutsche Zusammenfassung 

[Text]

Englische Zusammenfassung 

[Text]

2	Beteiligte Personen
2.1	Antragstellende Personen (UMR)
Bei der PUSH-Förderung ist das in der Regel eine Person. Bei Kooperationsprojekten übernimmt ein Projektpartner die Antragstellung. Der zweite Projektpartner wird im nächsten Punkt als antragsbeteiligte Person (Kooperationspartner) aufgeführt.

Akademischer Grad/Titel:	[Text]
Vorname: 			[Text]
Nachname:  			[Text]
Datum der Promotion:	[TT.MM.JJJJ]
Staatsangehörigkeit: 		[Text]
Geschlecht:	 		m [ ]   w [ ]
Geburtsdatum: 		[TT.MM.JJJJ]
Deutschsprachig: 		j [ ]    n [ ]
E-Mail-Adresse: 		[Text]
Telefon: 			[Text]

Anschrift der Einrichtung, an der das geplante Projekt durchgeführt werden soll:

[Text]

2.2	Andere antragsbeteiligte Personen (Kooperationspartner)
Bitte erfassen Sie hier die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler, die die Projektverantwortung bei dem Kooperationspartner übernehmen, aber keine eigenen Mittel beantragen und nicht aus dem Projekt finanziert werden.. 

Bitte erläutern Sie den Projektbeitrag in der „Beschreibung des Vorhabens“ (Teil B). Dort können Sie auch weitere am Projekt beteiligte Personen benennen.

Bitte machen Sie pro beteiligte Person folgende Angaben:

Akademischer Grad/Titel:	[Text]
Vorname: 			[Text]
Nachname:  			[Text]
Datum der Promotion:	[TT.MM.JJJJ]
Staatsangehörigkeit: 		[Text]
Geschlecht:	 		m [ ]   w [ ]
Geburtsdatum: 		[TT.MM.JJJJ]
Deutschsprachig: 		j [ ]    n [ ]
E-Mail-Adresse: 		[Text]
Telefon: 			[Text]

Anschrift: 			

[Text]

3	Abschließende Erklärungen

Mit der Einreichung des Antrags verpflichtet sich die Antragstellerin bzw. der Antragsteller,

•	die Grundsätze der guten wissenschaftlichen Praxis einzuhalten.
•	die Regeln zu den Publikationsverzeichnissen und zum Literaturverzeichnis bei der Antragstellung zu beachten.
•	jede Änderung gegenüber den Angaben in diesem Formular sofort dem PUSH Fördergremium mitzuteilen. 
•	sämtliche für das Projekt einschlägigen Gesetze sowie sonstige projektbezogenen Vorschriften zu beachten und insbesondere eventuell erforderliche Genehmigungen rechtzeitig einzuholen.
•	die bewilligten Mittel ausschließlich im Interesse einer zielstrebigen Verwirklichung des geförderten Vorhabens einzusetzen.
•	und – sofern zutreffend –
o	bei der Planung und Durchführung von Versuchen am Menschen, an identifizierbarem menschlichen Material und an identifizierbaren Daten insbesondere das Embryonenschutzgesetz, das Stammzellgesetz, das Arzneimittelgesetz, das Medizinproduktegesetz sowie die Deklaration von Helsinki in der jeweils geltenden Fassung einzuhalten.
o	zur Einhaltung der Vorschriften des Tierschutzgesetzes sowie der Versuchstierverordnung.
o	zur Einhaltung der Vorgaben des Gentechnikgesetzes im Rahmen von Versuchen mit gentechnisch veränderten Organismen (GVO).

[  ]	Ich akzeptiere alle obenstehenden Erklärungen und Verpflichtungen.

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Datum, Ort                        Name, Vorname                                        Unterschrift Antragstellende/r

[  ]	Ich befürworte die Antragstellung. Das Projekt kann im Falle einer Förderung ohne Einschränkungen an meiner Einrichtung durchgeführt werden.

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Datum, Ort                        Name, Vorname          Unterschrift Einrichtungsleitung Antragstellende/r